lundi 21 juillet 2014

SANTE REMBOURSEMENTS des CONSULTATIONS





RAPPELS:


**Médecin traitant: c'est le médecin que vous avez déclaré à la sécurité
       sociale et que vous consulterez en premier avant de consulter un autre médecin 
    Dès 16 ans, ce choix peut être fait 
       lien ameli
       lien service public

**Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par
    convention avec l'assurance maladie.
    Ce tarif est appelé tarif conventionnel, tarif responsabilité ou tarif d'autorité
    Un dépassement d'honoraires n'est autorisé qu'en cas d'une demande particulière
     de votre part comme, par exemple, une visite en dehors des heures habituelles
     d'ouverture du cabinet du médecin.
    Ces dépassements exceptionnels ne sont pas remboursés par l'assurance
     maladie, que vous soyez dans le cadre du parcours de soins coordonnés ou non.
        lien ameli

**Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires 
    libres.
    Il est autorisé à pratiquer des dépassements d'honoraires avec tact
     et mesure.
    Le montant du dépassement d'honoraires n'est pas remboursé par
    l'assurance maladie.
 
       lien ameli
   

**Le médecin conventionné adhérent au « contrat d'accès aux soins » 
    pratique des dépassements modérés : en signant ce contrat, il s'est
     engagé à modérer et stabiliser ses honoraires afin de faciliter
     l'accès aux soins de ses patients.
       lien ameli

**Médecins en accès directs: consultations de médecins sans passer
     par votre médecin  traitant Le taux de remboursement de la sécurité
     sociale sera différent selon que vous ayez  déclaré  un médecin traitant ou pas
     exemples: ophtalmologistes /gynécologistes/psychiatres .... .
      lien ameli
      explications

**Soins coordonnés: c'est a dire que vous avez un médecin traitant et
                                   que vous passez  par lui en cas de maladie
                                   (sauf quelques cas: accès direct spécifique,
                                   certains soins et actes)

** Tarif conventionnel  (TC) appelé aussi tarif de responsabilité (TR) ,
      tarif de convention, tarif d'autorité  
      Tarif défini par la caisse d'assurance maladie et sur la base duquel
      s'effectue le calcul pour le remboursement d'un acte médical par
      l'assurance maladie.
      tarifs conventionnels pour médecins généralistes en France métropolitaine
      tarifs conventionnels pour les médecins spécialistes en France métropolitaine


** Taux de remboursement des consultations
      Le taux de remboursement varie selon que vous consultez un
        médecin dans le cadre ou hors parcours de soins coordonnées.
        C'est un  pourcentage du tarif conventionnel pris en charge par la caisse 
        d'assurance maladie
      Exemple :Consultation de votre médecin généraliste secteur 1
       tarif conventionnel défini par la caisse d'assurance maladie  23€
       taux  du remboursement 70 % de 23 € 
Taux de remboursement selon que vous êtes dans le cadre ou hors parcours de soins
Parcours de soins coordonnés (PSC)
Taux de remboursement
Ticket modérateur
Consultation dans le PSC
30 %
Consultation hors PSC
70 %


   Attention: ces taux ne sont pas applicables aux personnes dépendant du régime
         ALSACE / MOSELLE et aux personnes bénéficiant du FSV (fond spécial
         vieillesse) ou de l'ASPA (allocation de solidarité pour les personnes agées)

**Ticket modérateur (TM) : somme restant à votre charge après remboursement
        par la sécurité sociale.(Voir calcul ci dessous)
        tarif de convention (TC) - remboursement sécurité sociale = ticket modérateur (TM)
           lien ameli
           service public

**Tiers payant:
   -   avec le tiers payant partiel, vous payez uniquement la part des frais non
         pris en charge par l'assurance maladie (c'est-à-dire le ticket modérateur),
   -  dans le cas du tiers payant total, vous n'avez aucun frais à régler.
          lien service public
 
**Parcours de soins coordonnés : le patient consulte en premier son médecin
        traitant déclaré à l'assurance maladie
           lien ameli
                           
**Participation forfaitaire : elle est de 1€ à la charge du patient et non remboursé
         par la mutuelle
       la sécurité sociale vous rembourse 70% du tarif conventionnel moins un euro
         si vous êtes dans le parcours de soins coordonnés sauf
          sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir
         du 6e mois de grossesse jusqu'à douze jours après l'accouchement,
          les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale de l'État.
           lien ameli
          service public

Exemples concrets:

Exemple 1: 
   -Remboursements dans le parcours de soins coordonnés  lien ameli
    / vous consultez votre médecin traitant  généraliste de secteur 1
      honoraires  23 €
      remboursement sécurité sociale 70% donc 23 * 70% = 16,10€
      la sécurité sociale vous retire 1 euro de participation  soit un
         remboursement réel : 15,10€  
      reste à votre charge appelé ticket modérateur est de 30% 
         23 € - 16,10€ = 6,90 € 
          soit votre mutuelle prend en charge partiellement ou la totalité des 6,90€
      Dans le meilleur des cas vous en êtes de 1 € de votre poche

    Votre médecin traitant vous propose de consulter un spécialiste secteur 1
       honoraires 28 €
         remboursement sécurité sociale 70% donc 28 * 70% = 19,60€
       la sécurité sociale vous retire 1 euro de participation  soit un
         remboursement réel : 18,60€  
      reste à votre charge appelé ticket modérateur est de 30% 
         28 € - 19,60€ = 8,40 € 
      soit votre mutuelle prend en charge partiellement ou la totalité des 8,40€
      Dans le meilleur des cas vous en êtes de 1 € de votre poche

    Ou votre médecin traitant vous propose un spécialiste secteur 2
       honoraires 60 €
       la base du remboursement est sur 23 €
         remboursement sécurité sociale 70% donc 23 * 70% = 16,10€
       la sécurité sociale vous retire 1 euro de participation  soit un
         remboursement réel   15,60€  
      reste à votre charge appelé ticket modérateur est de 30%
         60 € - 16,10€ = 43,90 € 
      soit votre mutuelle prend en charge partiellement ou la totalité des 43,90€
      Dans le meilleur des cas vous en êtes de 1 € de votre poche



Exemple 2: 
   -Remboursements hors parcours de soins coordonnés  lien ameli
      c'est à dire que vous n'avez pas de médecin traitant

   / Vous consultez un médecin  généraliste de secteur 1
      hors parcours de soins coordonnés
      honoraires  23 €
         remboursement sécurité sociale 30% donc 23 * 30% = 6,90€
       la sécurité sociale vous retire 1 euro de participation  soit un
        remboursement réel   5,90€  
      reste à votre charge appelé ticket modérateur est de 70%
        23 € - 6,90€ = 17,10 € 
      soit votre mutuelle prend en charge partiellement ou la totalité des 17,10€
      Dans le meilleur des cas vous en êtes de 1 € de votre poche

   / Vous consultez un spécialiste secteur 1 hors parcours de soins coordonnés
      honoraires 28 €
      la base du remboursement est sur 25 €
         remboursement sécurité sociale 30% donc 25€ * 30% = 7,50€
       la sécurité sociale vous retire 1 euro de participation  soit
         remboursement réel : 6,50€   
      reste à votre charge appelé ticket modérateur est de 70% 
         28€ - 7,50€ = 20,50€ 
      soit votre mutuelle prend en charge partiellement ou la totalité des 20,50€
      Dans le meilleur des cas vous en êtes de 1 € de votre poche

  / Vous consultez un spécialiste secteur 2 hors parcours de soins coordonnés
       honoraires 60 €
       la base du remboursement est sur 23 €
         remboursement sécurité sociale 30% donc 23 * 30% = 6,90€
       la sécurité sociale vous retire 1 euro de participation  soit
         remboursement réel : 5,90€  
      reste à votre charge appelé ticket modérateur est de 70% 
         60 € - 6,90€ = 53,10 € 
      soit votre mutuelle prend en charge partiellement ou la totalité des 53,10€
      Dans le meilleur des cas vous en êtes de 1 € de votre poche

Exceptions:

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Cas 1-Vous êtes dans le parcours de soins coordonnés:

Soins coordonnés :c'est à dire que vous avez un médecin traitant
  déclaré à l'assurance maladie et que vous passez systématiquement
  par lui en cas de maladie 

Cependant, voici  2 exceptions où vous n'êtes pas obligé de
                    consulter  votre médecin traitant déclaré 
  Exception A1: certains actes et soins ne nécessitent pas de consulter 
                votre médecin traitant déclaré auparavant 
  Exception A2: certains spécialistes peuvent être consultés sans 
                que vous ayez vu auparavant votre médecin traitant déclaré

Exceptions au parcours de soins coordonnés:
  c'est a dire que vous n'avez pas besoin de passer 
par votre médecin traitant déclaré

  A1- Exceptions au parcours de soins coordonnés, pour les actes
         et soins suivants :
     *   les actes de dépistage organisés dans le cadre de la campagne nationale
          contre le cancer du sein ;
     *   l'interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse ;
  • les soins lors d'une hospitalisation du secteur privé ou public ;
  • les soins effectués dans le cadre d'une urgence ;
  • les soins palliatifs ;
  • les expertises ;
  • les soins à l'étranger ;
  • les actes anatomo-pathologistes, c'est-à-dire les actes de prélèvements de tissus par chirurgie (biopsie) ou ponction pour leur étude.
Et pour les spécialités suivantes :
  • chirurgiens-dentistes ;
  • sages-femmes ;
  • auxiliaires médicaux ;
  • laboratoires ;
  • biologistes ;
  • pharmaciens ;
  • transporteurs sanitaires ;
  • fournisseurs d'appareillages (opticiens, etc.).
Dans toutes ces situations, vous ne supportez pas la majoration du ticket modérateur,
que vous ayez déclaré un médecin traitant ou pas. 

  A2- Autres exceptions au parcours de soins coordonnés:

       Ce  sont les consultations en accès direct spécifique: lien ameli
       accès direct = vous prenez l'initiative de consulter un spécialiste sans passer 
                            par l'intermédiaire de votre médecin traitant déclaré
       spécifique = actes et soins référencés par la caisse primaire
                 Exemples: en  gynécologie:  examens cliniques......etc
                                 en ophtalmologiste: renouvellement de lunettes ... etc 
                                 ( voir liste ci-dessous)
      lien ameli

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, vous pouvez consulter directement,
 (accès direct) sans être orienté au préalable par votre médecin traitant déclaré, 
 les médecins spécialistes suivants pour des actes et soins spécifiques:

    Actes et soins spécifiques dans différentes spécialités :
  • un gynécologue, pour les examens cliniques gynécologiques périodiques, y 
        compris les actes de dépistage, la prescription et le suivi d'une contraception, 
        le suivi d'une grossesse, l'IVG médicamenteuse ;
      un ophtalmologue, pour la prescription et le renouvellement de lunettes, les actes 
       de dépistage et de suivi du glaucome ;
  • un psychiatre ou un neuropsychiatre, si vous avez entre 16 et 25 ans ;
  • un stomatologue, sauf pour des actes chirurgicaux lourds.

Dans les situations, ci-dessus, vous bénéficiez d'un taux de remboursement
 de 70 % du tarif conventionnel. 
Selon le cas (par exemple : si vous êtes en affection de longue durée, 
ou si vous êtes enceinte de plus de six mois, ou si vous bénéficiez de la 
CMU complémentaire), vos consultations peuvent être prises en charge à 100 %.
En dehors de ces situations, c'est votre médecin traitant qui doit vous orienter
 au préalable vers le médecin spécialiste.




1. Vous avez déclaré votre médecin traitant et vous consultez 

     directement un gynécologue, un ophtalmologue, un psychiatre 

     ou un neuropsychiatre ....dans le cadre de l'accès direct spécifique

         
        dans ce cas, c'est à votre initiative que vous consultez un  spécialiste,
         (accès direct) vous êtes dans le parcours de soins coordonnés
         (vous avez un médecin traitant déclaré) et vous consultez un
         spécialiste pour des actes et soins spécifiques référencés
         (voir liste ci- dessus)
     
Exemple:  accès direct spécifique:
                vous consultez un gynécologue pour des soins ,
                des suivis, des actes  particuliers, spécifiques référencés:
                des examens cliniques gynécologiques périodiques, y compris les
                actes de dépistage, la prescription et le suivi d'une contraception,
                le suivi d'une grossesse, l'IVG médicamenteuse
              
         lien ameli (tableau 1)

Exemple :ophtalmologiste tarif 28€
                                       base de remboursement 28€
                                       taux du remboursement  70%
                                       montant du remboursement 18,50€


2. Vous avez déclaré votre médecin traitant mais 

     vous consultez directement un gynécologue, 

     un ophtalmologue, un psychiatre ou un 

     neuropsychiatre ...en dehors de l'accès direct spécifique

       dans ce cas, c'est à votre initiative que vous consultez ce spécialiste,
       vous êtes dans le parcours de soins coordonnés
       (vous avez un médecin traitant déclaré)
       mais les soins et actes ne sont pas référencés comme spécifiques
 
    lien ameli (tableau 2)

Exemple :ophtalmologiste tarif maxi 33€
                                       base de remboursement 25€
                                       taux du remboursement  70%
                                       montant du remboursement 16,50€


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Cas 2-Vous n'êtes pas dans le parcours de soins coordonnés:


Vous n'avez pas déclaré de médecin traitant et vous consultez un 
gynécologue, un ophtalmologue, un psychiatre ou un neuropsychiatre   
     dans ce cas, c'est à votre initiative  que vous consultez ce spécialiste 
      mais vous n'êtes pas dans le parcours de soins coordonnés
       (pas de médecin traitant déclaré)
       lien ameli (tableau 3)  

Exemple :ophtalmologiste tarif maxi 33€
                                       base de remboursement 25€
                                       taux du remboursement  30%
                                       montant du remboursement 6,50€



Consultation des enfants de moins de 16 ans:

       médecin généraliste (tableau 1)
       pédiatre (tableau 2)
       médecin spécialiste (tableau 3)
       lien ameli

La couverture en cas d'affection de longue durée (ADL)

 ou en cas de grossesse ou bénéficiaire de la CMU

 L'assurance prend en charge la totalité à 100% à l'exception de 
 la participation financière de 1 €, (lien)
 par contre, les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse jusqu'au 12eme
  jour après l'accouchement, ainsi que les bénéficiaires de la CMU-C (lien)
 (couverture maladie universelle- complémentaire)  sont exempts de la  participation
  financière 


Quelques liens:   

Parcours de soins coordonnnés service public

Remboursements hors du parcours de soins coordonnés lien ameli Remboursements des consultations en accès direct         lien ameli
Remboursements des consultations des enfants de moins de 16 ans  lien ameli
Rechercher /savoir si votre  professionnel de santé relève du secteur 1 ou 2 ? lien ameli


Service public: glossaire
Service public les tarifs des consultations


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1 commentaire:

  1. Que c'est compliqué mais j'y vois plus clair !
    Merci
    Anne Marie

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